ТАБАЧНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ (литературный обзор)

Б.Ж.Нуралиев, главный врач
 

Фото с сайта kak-bog.ru


1.1     Табачная зависимость и мировое сообщество: актуальность проблемы

1.1.1     Употребление табака и общественное здоровье: реалии и прогнозы

Проблема сохранения, улучшения индивидуального, группового и общественного здоровья является ключевой для системы здравоохранения Республики Казахстан [14]. Важнейшим элементом общественного здоровья, во многом определяющим экономическое и социальное благополучие нации – является психическое здоровье [15, 16, 17]. Психическое здоровье индивида и общества все¬гда было одним из важнейших факторов, определяю¬щих статус цивилизации на каждом из временных векторов истории человечества [18, 19, 20].
Одним из показателей уровня развития психического здоровья является распространенность зависимость от психоактивных веществ (ПАВ) [21, 22, 23, 24]. Распространенность злоупотребления психоактивными веществами, как природными, так и синтетическими, возросла за последние два десятилетия настолько резко, в таких масштабах и такими высокими темпами, что в настоящее время представляет собой угрозу для всех стран мира в разных отношениях [25].
Курение табака (никотинизм) является одной из самых распространен-ных форм зависимости от ПАВ [26, 27, 28, 29, 30, 31], что расценивается ВОЗ как одна из наиболее серьезных проблем современного здравоохранения (WHO, 2008).
Согласно оценке Всемирной организации здравоохранения, приблизительно 1,1 миллиарда человек в мире являются курильщиками [32]. Это составляет около 1/3 всей популяции старше 15 лет. По прогнозам, к 2025 г. число курящих людей увеличится до 1,6 миллиарда человек. Курение табака приобрело характер эпидемии, с которой связан катастрофический рост сердечно-сосудистых заболеваний, болезней органов дыхания, онкологической патологии [33, 34].
Причины возникновения более чем 25 болезней, многие из которых (ин-фаркт миокарда, инсульт, рак легкого и др.) представляют угрозу жизни, обусловлены табакокурением [35, 36]. Курение снижает качество жизни людей, приводит к утрате трудоспособности, обусловливает преждевременную смертность [37, 38].
Всемирная организация здравоохранения опубликовала отчет о здоровье человечества за 2003 год. Как отмечают авторы отчета, главная цель документа – осветить реальное состояние дел в здравоохранении всего мира, и выявить проблемы, которые требуют немедленного решения. В отчете отмечается, что активное и пассивное курение являются главной из предотвращаемых причин смерти во всем мире  [39].
В развитых странах среди мужчин три из четырех случившихся смертей – связанны с табаком, а в развивающихся странах – восемь из десяти [39, 40]. В целом в мире ведущей причиной смерти, связанной с курением, стали сердечно-сосудистые заболевания, от которых умерло более одного миллиона человек в индустриальных странах и 670 тысяч в развивающихся. Следующей по значимости причиной смерти стал рак легких в индустриальных странах, из-за которого погибло более полумиллиона человек. В развивающихся странах второй причиной смерти стала хроническая обструктивная болезнь легких, включающая бронхит и эмфизему. Из-за нее погибло 650 тысяч человек. Соответственно, на третьем месте в развитых странах была обструктивная болезнь легких (310 тысяч смертей), а в развивающихся – рак легкого (330 тысяч смертей). Более половины всех смертей от курения произошли среди курильщиков в возрас-те 30-69 лет. А в Восточной Европе и Северной Америке связанные с курением смерти составили четверть всех смертей в данном возрасте. В развивающихся же странах среди всех смертей, относимых за счет курения, 62% произошли среди людей среднего возраста (от 30 до 69 лет) по сравнению с 50% в развитых странах. Данные смертности анализировались для 14 регионов мира. Рост распространенности курения, который происходит в мире, начиная с 1975 года, обусловливает каждую десятую смерть среди взрослого населения в целом и каждую пятую смерть среди мужчин. Связанные с курением смерти равномерно распределены в богатых и бедных странах. В Северной Америке произошло наибольшее количество смертей в индустриальном мире, и эти смерти составили почти 25% от общей табачной смертности среди взрослых. Авторы подчеркивают, что последствия курения для здоровья будут продолжать расти, если не будут предприняты эффективные меры для обуздания и сокращения курения [41, 42].
Согласно имеющимся прогнозам, в случае непринятия более жёстких мер борьбы против табакокурения к 2020 году эта цифра может возрасти до 2 млн. человек в год (20% от всех случаев смерти), а к 2030 году общее число жертв курения достигнет 60 млн. [43].
Несмотря на то, что ущерб, наносимый здоровью курением табака, не вызывает сомнений, табакокурение до сих пор остается социально приемлемым явлением и не встречает активного противодействия ни со стороны общества, ни со стороны государства. До настоящего времени распространено представление о табакокурении как о вредной привычке. Следует, однако, заметить, что лишь около 5% людей, регулярно курящих табак, могут самостоятельно прекратить курение, остальные нуждаются в помощи врача-специалиста [44].
По данным Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения, в России табакокурение приводит к преждевременной ги-бели каждого четвертого жителя страны. Подсчитано, что к 2030 году от табакокурения ежегодно будут умирать 10 миллионов человек, так как число курящих в развивающихся странах стремительно растет [45].
Информационный российский сайт «rustabak.ru» отмечает, что последствия табакокурения приводят к серьезным проблемам со здоровьем конкретного человека, в не зависимости, курит он или нет. С 1990 по 2001 гг. возраст начинающих курильщиков в России снизился с 15-6 лет до 10-11 лет. Проблему медицинских осложнений от табака, включая преждевременную смерть, связывают с демографическими проблемами в масштабах страны. Согласно официальным статистическим данным за 1992-2000 годы численность населения сократилась в 65 из 89 субъектов РФ, а естественный прирост населения зарегистрирован только в 15 субъектах. Если в 1999 году превышение числа умерших над числом родившихся составило в целом по России 930 тыс. человек, то в 2000 году – 958 тыс. человек. Заболеваемость раком легких выросла за последние 10 лет в России на 63%, а в некоторых городах страны показатели превысили самые высокие показатели, когда-либо зарегистрированные в мире [45].

1.1.2 Употребление табака и мировое сообщество: политический и эконо-мический аспекты
 
Анализ затрат, опубликованный в Медицинском журнале Австралии (2003), показал, что табак привел к 43571 госпитализациям в больницы штата и 300046 койко-дням в 1999-2000 годах. Сумма затрат больниц составила 178 миллионов долларов, или почти 500 тысяч в день. Авторы приходят к выводу, что контроль над табаком является несомненной инвестицией в общественное здравоохранение, и предлагают финансировать антитабачную деятельность в размере определенной доли связанных с табаком медицинских расходов [46].
По данным Британского Медицинского Журнала – BMJ (2001), в отчете, изданном табачной компанией Филип Моррис [47], было заявлено, что курение дает экономике больше доходов, чем расходов. Более тщательный взгляд показывает прямо противоположное. Отчет сообщает о сумме затрат, связанных со все еще живущими курильщиками, а именно 15,7 миллиардов чешских крон (517 млн. долларов) вызванными их лечением, пропусками работы, пожарами и т.д. Они приблизительно в 13 раз больше 1,2 миллиардов крон «выгод» в результате ранней смерти курильщиков (от экономии на пенсиях, здравоохранении, жилье и т.д.). Отчет заявляет, что курение является чистой выгодой, но только потому, что рассматривает поступления от табачных налогов (20,3 млрд. крон) в качестве выгоды. Эта методика неверна: налоги – это лишь рециркуляция денег в экономике. Если бы никто в Чешской Республике не курил, потребители тратили бы деньги на другие товары (которые также облагаются налогом), и правительство получило бы требуемые доходы через другие налоги, без изменения полного объема налогового бремени. Главное различие состояло бы в огромном сокращении бремени затрат на здравоохранение. Большая часть критики отчета сосредоточилась на отталкивающей концепции, считающей раннюю смерть экономически выгодной. Но отчет непосредственно показывает, что даже используя этот бесчеловечный экономический подход, можно увидеть, что связанные с курением затраты во много раз превышают любые сбережения, связанные с убийством недавно вышедших на пенсию людей [47].
Об экономическом масштабе табачной индустрии говорят следующие факты. Китай, где курят почти 70% мужчин, потребляет более 30% сигарет в мире. Вот 5 стран с самым высоким уровнем потребления сигарет: Китай, Соединенные Штаты, Россия, Япония и Индонезия [48]. Три крупнейшие табачные транснациональные компании мира – это Philip Morris, British American Tobacco (BAT) и Japan Tobacco [48]. В 2004 году, Philip Morris занимал одну шестую долю рынка сигарет в мире, ведя свою деятельность в 160 странах и продавая сигареты на сумму более чем 57 млрд. долларов [48]. Китай является вторым крупнейшим производителем сигарет в мире по-сле США [49].
Некоторые Резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения призывают к осуществлению всесторонних мер по контролю над табаком. Многие эксперты приходят к выводу, что для наиболее эффективных действий подобного рода мер требуется создание соответствующей законодательной базы. В Резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения WHA43.16 особо подчеркивается необходимость рассмотрения законодательного, а не добровольного контроля над рекламой табака [50].
Государства-члены Всеамериканской Организации Здравоохранения, вместе с другими государствами-членами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), приняли участие в переговорах о Рамочной Конвенции по контролю над табаком (РККТ), предложенному ВОЗ международному соглашению по контролю над табаком [51].
Всемирная Организация Здравоохранения единогласно одобрила международную конвенцию о борьбе с табакокурением. Это первый такого рода документ в мире. 192 государства, в том числе и Россия, одобрили эту конвенцию ВОЗ. Конвенция обязывает страны ввести в течение пяти лет жесткие ограничения на рекламу табачной продукции и спонсорство табачных компаний крупных спортивных и культурных мероприятий. В конечном итоге документ предусматривает введение полного запрета на рекламу табака [47, 52].
В Российской Федерации Совет Федерации одобрил поправки в закон «Об ограничении курения табака» [53]. Государственная дума РФ одобрила поправки в данный закон в 2004 году. Согласно поправкам, запрещается розничная продажа табачных изделий в организациях здравоохранения, культуры, физкультурно-спортивных организациях, а также на территориях и в помещениях образовательных организаций. Кроме того, закон запрещает продажу табачных изделий на расстоянии менее 100 метров от границ территорий образовательных организаций. В целях снижения вредного воздействия табачного дыма закон запрещает курение на рабочих местах, в городском и пригородном транспорте, а также на воздушном транспорте при продолжительности полета менее 3 часов. Курение также запрещено в закрытых спортивных сооружениях, организациях культуры, здравоохранения, образования, а также в помещениях, занимаемых органами государственной власти, за исключением специально отведенных мест [53].
Согласно закону «О профилактике и ограничении табакокурения в Республике Казахстан», (2002), введенному на территории Казахстана с 13 июля 2002, и внесенным поправкам в Административный кодекс (Административный кодекс РК), отныне вводятся штрафы за курение в общественных местах, увеличены штрафы за продажу сигарет несовершеннолетним, а на владельцев ресторанов возложена ответственность по разделению курящих и некурящих зон в своих заведениях [47, 54].
На пленарном заседании сената Республики Казахстан депутаты рассмотрели законопроект «О рекламе» и внесли в него ряд поправок (2003). В частности, сенаторы предложили вообще запретить рекламу алкогольной продукции, табака и табачных изделий, искусственного заменителя материнского молока, а также рекламу товаров (работ и услуг), подлежащих обязательной сертификации и не прошедшие ее в Казахстане [55].

1.2 Историко-культуральный аспект употребления табака и табачной зависимости

1.2.1 История табачной культуры

Курение табака уходит корнями в глубокую древность. Об этом свидетельствуют раскопки древних могильников в Северной Америке, относящиеся к неолиту. В Египте при рас¬копках могил фараонов (XXI-XVIII вв. до н.э.) были найде¬ны глиняные курительные трубки, возраст которых датирует¬ся несколькими тысячелетиями. Греческий историк Геродот (V в. до н.э.), описывая жизнь и быт скифов, а также древних жителей Африки, упоминал о том, что они вдыхали дым сжи¬гаемых растений табака. При этом люди ощущали прилив бод¬рости и силы. О вдыхании дыма сжигаемых растений упомина¬ется и в древнекитайских летописях. При восстановлении му¬мии египетского фараона Рамзеса II в Париже, жив¬шего в XVIII в. до н.э., в его желудке нашли следы табака [56, 57, 58]. Наибольшую популярность табак получил после того, как в ХVI веке он был завезен в Европу Христофором Колумбом.
Само слово «табак» произошло от названия травы, которая выращивалась в провинции Табако и применялась для курения. Слово «курить» произошло от корневой основы «курь», что обозначает дым, смрад, чад. Значение основного компонента табака – никотина, происходит от названия имени Жана Нико. «Наследство» Жана Нико – использование порошка из листьев табака в качестве лекарства (1560 г.).
Несмотря на давнюю историю употребления табака, курение сигарет считается «феноменом ХХ века». К 1918 году курение сигарет превышало все другие формы употребления табака, включая жевательный табак, сигары, трубки и нюхательный табак [59]. После научного выступления главного хирурга США в 1967 г. о существовании связи курения табака и развития рака легких, употребление взрослым населением США к 1992 году сокра-тилось до 25%. После 1992 года сокращение употребления табака прекратило свой рост [59,60,61].
История табачной культуры в России идет с ХVI в. – начала распространения табака в государстве Россия. ХVI в. – накапливаются факты о вредном влиянии табака на организм человека. ХVI в. – годы преследования и жестокого наказания продавцов табака и курильщиков. ХVII в. – введение смертной казни за курение и продажу табака (1634 г.), введение телесных наказаний курильщиков, запрещение ввоза табака в Московское государство. Затем снятие запретов на курение, ввоз, продажу и выращивание табака (Петр I, 1697 г.). ХVIII в. – широкое распространение курения в России, строительство табачных фабрик.
ХVI-ХIХ вв. – время широкого распространения курения во всех странах мира. Табак становится доступным практически всем слоям населения. Появляются первые признаки табачной эпидемии. ХХ в. – век табачной пандемии. Борьба с курением в эти времена не приносит должного эффекта. Курение становится узаконенной формой наркомании [62, 63, 64].

1.2.2 Способы и формы употребления табака

Потребление табака можно квалифицировать по основным характеристикам – это курение сигарет, сигар, трубок, биди, нюхание и жевание табака. В некоторых странах имеются свои особенности употребления табака. Так, в Индонезии, помимо промышленно изготовленных сигарет («белых»), курят керетеки (сигареты, содержащие табак и гвоздику), в России – папиросы (вместо фильтра имеется длинная бумажная трубочка). Сигары имеют различные формы и размеры. Они изготавли¬ваются из высушенных табачных листьев, плотно скрученных в трубочки. При курении сигар образуется много дыма, содержащего высокие концентрации смолы, никотина и окиси углерода. Приготовленные вручную сигареты содержат большее количество никотина и смолы.
Курение трубок – одна из древнейших форм употребления табака. Трубки изготавливаются из различных материалов, имеют разнообразные формы, размеры и названия. Широкого распространения в странах Восточного Средиземноморья и Азии получила водяная трубка (кальян, гоза и кальяноподобные примитивные приспособления). В этих приспособлениях дым проходит через воду, прежде чем курильщик его вдохнет. Кальяны могут быть различных размеров, форм и названий в зависимости от места, где ими пользуются. Дым при курении кальяна содержит высокие концентрации окиси углерода, так как табак поджигают и поддерживают его в горящем состоянии, покрывая раскаленным углем [65].
Курение биди (бири) широко распространено в странах Юго-Восточной Азии. Биди представляют собой порошок табака или его хлопья, закрученные в листья банана, тенды или тембурни, в ряде стран используют газету. Нюхательный табак используют двумя способами: вдыха¬ют через нос и закладывают в разные участки полости рта. Табак для вдыхания в Европе и Северной Америке получил на¬звание сухого нюхательного табака. «Закладывание» – это ко¬гда помещают табак между щекой и десной. Этот табак назы¬вают влажным. Его употребляют несколько раз в день, жуют или сосут, остатки выплевывают.
Табак для жевания смешивают с другими веществами. Он применяется в виде жгута, спрессованной плитки или свобод¬но скрученного листа. В странах, где жевание табака широко распространено, в Северной Африке, Юго-Восточной Азии, Восточного Средиземноморья, жевательному табаку придают вкус и запах с помощью различных добавок, чаще всего извес¬ти. В Индии его смешивают с сушеными финиками, ментолом, гвоздикой, корицей и другими специями. Табак для жевания в различных странах имеет свои на-звания (газар, алшаммах, макла, зарда и др.) [65].
Нас – снадобье, способное вызывать состояние забвения. Это смесь пере-менного состава, состоящая из табака, древес¬ной смолы, извести и раститель-ного масла, ментола, кардамо¬на. Нас закладывают в полость рта под язык или между ниж¬ней губой и десной. Употребление наса распространено в Средней Азии, Иране, Пакистане и Афганистане [66].
Бетелевая жвачка (в сочетании с табаком или без него) полу¬чила распро-странение в Юго-Восточной Азии и в различных ре¬гионах Океании. Эта привичка древняя. Табак стали добавлять к бетелю еще в XVI в. Основу бетелевой жвачки составляют ли¬стья лианы бетеля, которую смешивают с такими веществами, как кардамон, анис, неочищенные семена арековой пальмы и др. Существуют и другие разнообразные способы употребле¬ния табака. Они отличаются друг от друга приготовлением и добавлением различных веществ и специй. Это в свою очередь зависит от региона и страны, где приготовляется данная смесь.
Мишри (машери) – это зола сгоревшего табака, которую используют для чистки зубов и нередко оставляют во рту. Этот способ употребления та-бака и «обратное» курение получили распространение у женщин в странах, где общество более тер¬пимо относится к дамам, просто жующим табак, не-жели к ку¬рящим. «Обратное» курение – курение, когда горящий конец нахо-дится во рту.
Хайни – состоит из порошкообразного табака и извести. Эту смесь закладывают между щекой и десной. Ее не жуют, она растворяется в ротовой полости.
Зарда, киван – смесь, состоящая из табака, извести и спе¬ций. Листья табака измельчают, вываривают в воде вместе со специями и известью. Затем высушивают и обрабатывают растительными красителями. Из этой смеси изготавливают таб¬летки или гранулы.
Гудакху – паста, состоящая из табака, мелассы и других веществ. Применяется в основном для чистки зубов. Подоб¬ную пасту используют в Индии.
Шаммах – смесь, состоящая из порошкообразного таба¬ка, углекислой извести и золы. Ее закладывают в полость рта. Чаще всего шаммах приме-няют в Саудовской Аравии [65].
В связи с уменьшением количества курящих и сокращением объема продаж сигаретной продукции в ряде стран табачные компании стали увеличивать выпуск нюхательного табака и табака для жевания (так называемые «бездымные» табачные изделия). Реклама подобной табачной продукции направлена на то, что будто бы бездымный табак не представляет угрозы для здоровья. Но он так же, как и курение сигарет, вызывает отрицательное воздействие на организм. Бездымный табак вы¬зывает рак полости рта. Согласно предварительным данным, во всем мире число людей, использующих бездымный табак, находится в пределах от 7 до 22 млн. человек. В торговую сеть ряда стран стали поступать изделия под названием «Skoal Bandits». Они представляют собой увлажненную табачную смесь мелкого помола, расфасованную в небольшие пакетики (напоми¬нающие пакетики для чая) с большим выбором ароматизирую¬щих добавок. Содержание никотина в них различно. Потреб¬ление «Skoal Bandits» резко увеличилось среди молодых муж¬чин в США, на долю мальчиков-подростков в возрасте от 11 до 15 лет пришлось около 17%. Однако самым распространенным способом употребления табака является курение сигарет [59,65,67].

1.3 Клинико-эпидемиологический аспект потребления табака и табачной зависимости
 
Служба Gallup [68] определила, в каких странах мира больше всего курят. Опрос был проведен в нескольких десятках государств на всех континентах. Совершеннолетних жителей этих стран просили ответить на вопрос: «Курили ли Вы в течение последней недели?». Как оказалось, наибольшее число курильщиков проживает на Кубе – 40% кубинцев курили на момент проведения этого исследования. В России, Беларуси, Кувейте, Чили и Бангладеш курят 37%. В Эстонии, Латвии, Азербайджане и Индонезии курильщиков чуть меньше – 36%. В Казахстане их 35%, в Литве – 34%, в Аргентине и Китае – по 33%, в Украине и Вьетнаме – по 32%. В число наиболее курящих стран также входят Кипр, Мавритания и Словакия (по 31%), а также ЮАР и Бурунди (по 30%) [68].
Последние данные по США показывают, что курят 24% американцев – это рекордно низкий уровень. На другом полюсе находится Нигерия, где курят лишь 6% опрошенных. В числе государств, большинство жителей которых не подвержены этой вредной привычке, также входят Сальвадор и Гана (по 8% курильщиков) и Афганистан с Эфиопией (по 9%). На региональном уровне более всего курят в странах бывшего СССР и в Центральной Европе, где, в среднем, курильщики составляют 29% взрослого населения. Ненамного отстает Европейский Союз (28%). «Некурящими» можно признать Центральную Америку и Южную Азию, где насчитывается 12% курильщиков. Если в индустриально развитых государствах число курильщиков постепенно уменьшается, то в «бедных» странах оно быстро растет [67, 68].
Как показывает опрос, в России курят 40% совершеннолетних граждан (66% мужчин и 17% женщин). Еще 13% раньше курили, но сейчас бросили. Никогда не курили 46% опрошенных (среди мужчин – 15%, среди женщин – 76%). Почти все курильщики предпочитают сигареты (39%). Женщины – только сигареты; мужчины – в основном сигареты (62%), лишь некоторые из них курят папиросы (2%) или сигары (1%). Как показал опрос, каждый второй курильщик (20% от всех участников опроса) хочет бросить курить, но не может побороть эту привычку. Еще 5% уверяют, что они хотят и могут бросить курить, просто по каким-то причинам этого не делают. Каждый третий курильщик (13%) не хочет отказываться от курения. Большинство россиян полагают, что в России надо бороться с курением (80%), причем с этим согласны и две трети курильщиков (66%). Что касается существующих сегодня ограничений на курение табака в транспорте и общественных местах, то они устраивают 87% опрошенных (не устраивают – 4%). Отметим, что и среди курильщиков выражают недовольство этими ограничениями немногие – всего 6%. Всероссийский опрос городского и сельского населения был проведен 5 июня 2004 года Фондом «Общественное мнение» среди 1500 респондентов в 100 населенных пунктах 44 областей, краев и республик всех экономико-географических зон. Метод опроса – интервью по месту жительства. Статистическая погрешность не превышает 3,6% [69].  
В Казахстане число потребителей табачных изделий в 2003 году снизилось на 0,5% и составило 32% населения, сообщили в пресс-службе TNS Gallup Media Asia (2003). Из 32% казахских курильщиков 26% являются активными, т.е. выкуривают более 16 сигарет в день. Наиболее предпочтительным видом табачных изделий в Казахстане являются сигареты с фильтром – их предпочитают 91,5% курильщиков. 9,6% предпочитают сигареты без фильтра, остальные отдают предпочтение папиросам, сигарам, трубке и сигариллам – 1,3%, 1,0%, 0,5%, 0,3% соответственно (Бюллетень новостей контроля над табаком….2004)

1.3.1. Распространенность табачной зависимости: гендерный аспект

Употребления как ПАВ в целом, так и табака в частности мужчинами и женщинами, а также последствия этого употребления в гендерном аспекте яв-лялись фокусом многих исследователей [70, 71, 72, 73, 74, 75, 76].
Ученые из хельсинского университета, занимающие изучением проблем здравоохранения, выявили, что курение больше распространено среди одиноких родителей, нежели среди тех, кто состоит в браке, вне зависимости от социально-экономического статуса. Так, если среди замужних матерей курят 15%, то среди одиноких матерей 26% имеют такую вредную привычку. Среди женатых отцов курящими оказались 32%, тогда как среди одиноких – 48%. Полученные данные также показали, что и мужчины, и женщины, испытывающие экономические затруднения, курят практически вдвое чаще, чем те, кто характеризует свое финансовое положение как стабильное. Исходя из того, что финансовые сложности чаще испытывают одинокие родители, ученые ожидали, что при решении материальной проблемы снизится и табачная зависимость. Однако эта гипотеза была опровергнута результатами исследования – улучшение материального положения не заставит одиноких родителей сократить потребление табачных изделий, потому как именно для одиноких родителей курение само по себе является важной частью их социальной жизни [77].
Курение сигарет сначала широко распространилось среди мужчин. Затем несколько десятилетий назад курение быстро распространилось среди женщин во многих развитых странах, таких как Австралия, Канада, Велико-британия и США, где женщины практически догнали мужчин по уровню ку-рения, а теперь это движение пошло на спад. При этом число курильщиц все еще продолжает расти в других развитых странах, где женщины начали курить сравнительно недавно, а также курение распространяется быстрыми темпами в развивающихся странах [78].
В каждой стране курение среди женщин и девушек распространено на разном уровне. В развитых странах в среднем курят 22% женщин, а в развивающихся странах – в среднем около 95% [79].
Среди молодых девушек курение также распространено по-разному в разных странах. Например, в США, Чили, Греции, Уругвае и многих других странах девушки курят не меньше юношей. В отличие от них, девушки Индонезии, Непала, Таиланда, Китая, большей части Индии и ряда других стран гораздо реже употребляют табак, чем юноши. Широкому распространению курения среди женщин способствовал ряд факторов. С ростом экономики изменилась роль и экономический статус женщин, а с развитием общества изменились социальные и культурные факторы, влияющие на женщин. Табачные компании очень часто в своих рекламных акциях ассоциируют употребление табака с социальными и экономическими изменениями, которые произошли в статусе женщин [80, 81] .

1.3.2 Распространенность табачной зависимости: возрастной аспект

Отмечается неуклонный рост систематического курения табака среди де-тей, подростков в возрасте от 9 до12 лет (мальчиков с 9-10 лет, а девочек – с 12 лет) [82].
Среди школьников Европы и Северной Америки наблюдаются серьезные различия в касающемся здоровья поведении. Выполненное при финансовой поддержке Всемирной организации здравоохранения исследование основано на опросе 162 000 молодых людей в возрасте 11, 13 и 15 лет в 35 странах. Что касается курения, то 11-летние мальчики чаще, чем девочки, сообщают о том, что когда-либо курили, но к 15 годам ситуация меняется: более чем в половине стран, где проводилось исследование, больше девочек, чем мальчиков, сообщили о том, что когда-либо курили, особенно в Западной Европе. Более двух третей 15-летних и около трети 13-летних экспериментировали с табаком. Наибольший уровень регулярного курения наблюдался в Гренландии, Германии, Украине и Словении (Ноусмокинг., 2004).

1.4 Клинико-психологический аспект употребления табака и табачной зависимости

1.4.1 Мотивации употребления табака и психическая адаптация

В литературе наибольшее число исследований приходится на изучение мотивов начала курения табака [83, 84, 85, 86].
Решающими побуждающими факторами для первого и для всех последующих приемов называют любопытство, социальное давление, аверсивные ситуации, абстинентные явления и общую потребность в веществе. С точки зрения двухфакторного научения в качестве позитивных подкрепляющих стимулов выступают дающее эйфорию воздействие наркотика, приобретаемое социальное признание. В смысле негативного подкрепления употребление наркотиков поддерживается прекращением абстинентных явлений, анальгетическим эффектом многих наркотиков, а также за счет уменьшения напряжения, заторможенности, чувства неполноценности, скуки или страха [87, 88].
С концепцией научения тесно связана и гипотеза снижения напряжения. В ответственность за возникновение всевозможных зависимостей косвенно возлагается на неумение преодолевать тревогу и стресс. Психоактивные вещества, такие как алкоголь, опиаты, седативные средства, каннабиоиды, а также никотин, оказывают отчасти редуцирующее воздействие на тревогу и напряжение. Стимулирующие вещества, хотя, в общем, и повышают физиологически уровень возбуждения, могут благодаря эйфорическому воздействию уменьшать тревогу и напряжение. При этом остается открытым вопрос, справедлива ли гипотеза редукции напряжения лишь для физиологической области или она скорее объясняется когнитивными эффектами. Сегодня можно сказать, что гипотеза редукции стресса, долгое время являвшаяся ведущей в объяснении существенных причин возникновения зависимости, имеет ограниченное значение в связи с фактором риска недостаточного совладания со стрессом [89].
Американские дети, живущие в городах, зачастую начинают экспериментировать с наркотиками (табаком и алкоголем) примерно в двенадцатилетнем возрасте [90, 91, 92]. Многочисленные данные позволяют предположить, что ряд особенностей темперамента – таких, как настроение, активность и поиск новизны – задает первичную мотивацию к употреблению наркотиков [93, 94, 95].
Большую вероятность продолжения курения обуславливают скорее положительным влиянием на повышенное настроение и бессонницу, чем на облегчение дискомфорта от лишения [96].
Поскольку потребление психоактивных веществ является одной из важ-нейших опасностей подросткового возраста [97], было проведено исследование, имевшее целью оценить связь между развитием в период полового созревания и ранним подростковым потреблением психоактивных веществ. Исследование проводилось среди 10-15 летних школьников в США и Австралии. В целом 5769 человек было опрошено о потреблении табака, алкоголя, каннабиса в течение всей жизни, в течение последнего месяца, а также о таких признаках злоупотребления, как ежедневное курение, еженедельное потребление алкоголя или каннабиса. Независимо от возраста и класса, подростки, находящиеся в середине периода полового созревания, примерно вдвое чаще, а в постпубертатном периоде – втрое чаще положительно отвечали на вопросы об употреблении табака, алкоголя, каннабиса [98,99].
Подростки, характеризующиеся ранним половым созреванием, отличаются более высоким уровнем потребления, поскольку они вступают в период повышенного риска раньше, чем те, кто характеризуется более медленным половым созреванием [100, 101, 102].
Исследование между факторами риска поведения, касающегося здоро-вья, и курением среди учащихся старших классов в Венгрии [103] показывают, что вероятность курения была достоверно выше среди тех учащихся, которые редко или никогда не использовали ремни безопасности, употребляли алкоголь, сообщали об эпизодах тяжелого пьянства, имели в течение жизни четырех или более сексуальных партнеров или не участвовали в физической активности. Таким образом, опасные для здоровья виды поведения часто взаимосвязаны.
Понимание процессов становления подросткового курения и его детерминант ограничено [104]. Исследование Janet Audrain-McGovern и соавт. (2004) оценило траектории подросткового курения и охарактеризовало их с точки зрения социальных, психологических и поведенческих факторов. Исследование проводилось в когорте подростков, которые оценивались ежегодно с 9 по 12 класс. Полный набор данных, включая курительное поведение, стремление к новизне, академическая успеваемость, потребление наркотиков, курение сверстников, физическая активностью и спорт, восприимчивость к табачной рекламе, имелся в отношении 968 участников. Было обнаружено четыре траектории становления курения у подростков: никогда не курившие, экспериментаторы, рано и быстро начавшие курить, поздно или медленно начавшие курить. Те, кто начал курить рано, характеризовались высокими показателями стремления к новизне, депрессивными симптомами, плохими академическими результатами, восприимчивостью к табачной рекламе, а также выраженным воздействием со стороны других курильщиков и потреблением других психоактивных веществ. Те, кто позднее начал курить, характеризовались подобно ранним курильщикам, отличаясь лишь лучшей успеваемостью и занятиями спортом. Никогда не курившие подростки более всего отвечали общепринятым нормам.
Интересное исследование провели американские учёные, целью которого было выяснение выраженности страха смерти и курения сигарет Опрос производили среди курильщиков с использованием шкалы страха смерти. Показано, что студенты, недавно начавшие курить, демонстрируют существенный страх смерти. В то же время лица, курящие значительный промежуток времени, демонстрировали тем больший страх, чем меньше сигарет они выкуривали. [105].
Российские учёные обследовали 185 здоровых учащихся высших учебных заведений в возрасте от 17 до 24 лет (среди курящих было 66 мужчин и 19 женщин) с использованием экспериментально-психологических, антропометрических методик, качества жизни, физиологических тестов. Обнаружены достоверные различия групп курящих и некурящих лиц. Учащиеся со стажем курения больше 3-х лет отличались от своих сверстников более низкими успехами в учёбе, большим уровнем ситуационной тревожности, более низкой выносливостью (по результатам некоторых тестов, оценивающих физическую работоспособность). У них чаще отмечалось и более низкое качество жизни, особенно показателей ролевого эмоционального функционирования и жизнеспособности. В то же время у курящих был выше показатель индивидуалистичное мышления, и среди них чаще встречались лица с более высокими значениями ролевого фи-зического функционирования. В сопоставлении с данными по выносливости к физическим нагрузкам можно предложить, что курящие выше оценивают свои физические возможности, чем свидетельствуют объективные данные [106].
У продолжающих курить В. Л. Васильев (1990 г.) выделил следующие 7 мотивов курения: переживание релаксации; переживание удовольствия; гармония душевного мира; улучшение ситуации общения; замещающая деятельность; катализатор умственной деятельности; рациональный мотив. Удерживают и закрепляют привычку следующие причины и факторы: низкая общая и гигиеническая культура, развивающаяся токсикомания (зависимость) окружение курильщиков, нейротизм [107].
Одним из мотивов курения может быть психологическая защита в результата неадекватной самооценки. Так, например, по данным опроса английских и французских учёных подростков 15-16 лет, проживающих во Франции и Великобритании и злоупотребляющих табакокурением, проводившегося с целью выяснения самооценки установлено следующее. В обеих странах у юношей были более высокие уровни самооценки сравнительно с девушками. Также в обеих странах интенсивное курение сопров